Ciencias Holguín, Revista trimestral, Año XIX, abril-junio 2013 |
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PAÍS: Cuba RESUMEN ABSTRACT INTRODUCCIÓN En cuanto a las infecciones nosocomiales, es preciso destacar que entre los años 80 y 90 del pasado siglo, en los Estados Unidos de América, la infección del tracto urinario (ITU) y la infección del torrente sanguíneo por hongos aumentan considerablemente. La incidencia de Candidemia varía entre 5% y 25%, según el tipo de hospital, o aproximadamente de 5 casos por cada 10 000 atenciones (4). En Brasil, la incidencia de Candidemia en centros hospitalarios terciarios es cinco veces superior a la de los países norteamericanos y europeos, con una tasa de 2,61 casos por 1 000 atenciones. De estas infecciones invasoras causadas por Candida spp, el 80% son de origen nosocomial endógeno y el 50% de ellas afectan a pacientes de UCI. El problema radica en su elevada mortalidad y en lo difícil que es su diagnóstico (4). En Chile, durante el bienio 1997–1998, la frecuencia de la infección del tracto urinario por Candida spp, asociada con catéter urinario permanente, en pacientes de UCI, es del 13,5%, lo que representa el tercer lugar en frecuencia. En la infección del torrente sanguíneo asociada con catéter venoso central en pediatría, Candida spp representa el 7,4% y ocupa el cuarto lugar en frecuencia. Cuando se desglosa la infección del torrente sanguíneo asociada con nutrición parenteral, en pediatría, Candida es la primera causa de ésta, con una frecuencia del 30% (4). La Candidiasis sistémica es cada vez más importante y aunque Candida albicans continúa siendo la especie más frecuente, estudios recientes destacan la importancia clínica y epidemiológica de otras especies (8-13). La más alta prevalencia de Candidemia debido a especies de Candida no albicans, se reporta en América Latina, a diferencia de la situación en los Estados Unidos de América, donde Candida glabrata es la especie más aislada de los hemocultivos en algunas casuísticas (16). En Suramérica se observa que la mayoría de las especies de Candida no albicans, representadas por Candida parapsilosis y Candida tropicalis, todavía son susceptibles a Anfotericina B y Fluconazol (13), (17). En Cuba, si bien predomina Candida albicans entre portadores del VIH y enfermos de SIDA, la mayoría de las especies de Candida no albicans, son representadas por Candida glabrata, Candida parapsilosis, Candida krusei y Candida tropicalis, con una buena sensibilidad a Anfotericina B y Fluconazol (18). Candida spp, aparece entre los gérmenes más frecuentes como causa de infección nosocomial en general (19) (20 (21) (22); es además, uno de los gérmenes más frecuentes como causa de determinada infección nosocomial y uno de los gérmenes más frecuentes como causa de infección nosocomial en determinado tipo de pacientes especialmente en aquellos VIH positivos y portadores de SIDA, (18). En nuestro país no hay antecedentes de ningún estudio anterior sobre Infección Fúngica Invasora (IFI) ni en niños ni en adultos fuera de nuestro hospital, donde se reporta que la IFI nosocomial por Candida es un problema importante de salud. Se detectó como Problema científico que no existen suficientes datos epidemiológicos que permitan caracterizar las Infección Sistémica Nosocomial por Especies del Género Candida en neonatos en el Hospital Pediátrico Universitario de Holguín. El incremento en la frecuencia de infecciones por microorganismos del género Candida en las últimas décadas, concurre con los avances tecnológicos, el uso de maniobras invasivas y de antimicrobianos de amplio espectro que han permitido una mayor supervivencia de los pacientes. El conocimiento de la epidemiología de la infección por levaduras no debe pasar inadvertido en el control intrahospitalario de infecciones, ya que el comportamiento actual de estos microorganismos, indica un futuro desplazamiento importante de microorganismos bacterianos reconocidos. Las Infecciones fúngicas nosocomiales son cada vez más frecuentes, pues, existe mayor número de sujetos con riesgo de adquirir una micosis profunda que en décadas anteriores. Entre ellos se destacan los recién nacidos pretérmino y los quirúrgicos, la mayoría de ellos sometidos a múltiples maniobras terapéuticas, terapias antibacterianas de amplio espectro o portadores de dispositivos intravasculares Por otra parte, la morbilidad y mortalidad de estas infecciones es elevada, por lo que las micosis invasoras se han convertido en un importante problema de salud pública del que no se tienen suficientes datos epidemiológicos ni de sensibilidad antifúngica (7). La Candidemia es, sin duda, la micosis profunda más común; en las últimas dos décadas Candida constituye la cuarta causa como patógeno nosocomial aislado en hemocultivos (11). La carga que supone la IFI en términos de mortalidad y gastos es considerable (1). Es el momento ideal para realizar esta investigación, ya que existe un incremento del número de estas afecciones en los últimos años en el Hospital Pediátrico de Holguín. Este estudio no tiene precedentes publicados en el país y se pretende demostrar que es efectivo, porque permitirá conocer la magnitud real del problema que representa la IFI nosocomial en neonatos. Por otro lado, el conocimiento oportuno del comportamiento epidemiológico de la infección por levaduras no debe pasar inadvertido en el control intrahospitalario de infecciones, ya que el comportamiento actual de estos microorganismos, proyecta a un futuro desplazamiento importante de microorganismos bacterianos reconocidos. Los objetivos de la investigación: Estimar la incidencia y mortalidad de la infección sistémica nosocomial por especies del género Candida en una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales; determinar el comportamiento de los factores asociados a la mortalidad entre los factores de riesgo; identificar las especies de Candida albicans y no albicans y las principales formas clínicas de la infección sistémica en recién nacidos. MATERIALES Y MÉTODOS Se consideró Fungemia (Candidemia), IFI nosocomial o infección sistémica de origen nosocomial cuando el episodio se desarrolló después de 48 horas de estancia en el hospital o si estuvo claramente relacionado con algún procedimiento diagnóstico o terapéutico que se practicara después del ingreso. Infección micótica del tracto urinario. Según unidades formadores de colonias (UFC) de acuerdo con el modo de recolección. Paciente sin sonda vesical: un urocultivo con >103 UFC/ml obtenido a través de punción suprapúbica ó >104 UFC/ml obtenido a través de sonda colocada para el proceder. Paciente con sonda vesical: un urocultivo con >105 UFC/ml obtenido a través de la sonda y un cultivo >103 UFC/mL obtenido de la sonda. Paciente con sonda vesical: dos urocultivos consecutivos con >105 UFC/ml obtenidos a través de la sonda y uno de los siguientes:
Enfermedad de base. La enfermedad de base se clasificó de manera individual de acuerdo a la literatura. Se consideraron enfermedades hematológicas diagnosticadas por biopsia de médula ósea o ganglionar; tumores sólidos confirmados por biopsia o por evidencia clínica según los médicos de asistencia; insuficiencia renal considerada según criterios clínicos y humorales por los médicos de asistencia. Factores de riesgo o predisponentes. Se incluyen en este apartado el tratamiento previo con antibióticos a dosis terapéuticas durante los siete días previos (incluidos los utilizados como profilaxis), el uso de citostáticos, la radioterapia y el uso de esteroides durante los siete días precedentes. La prematuridad, considerada por la edad gestacional, el bajo peso al nacer. Las manipulaciones o maniobras diagnósticas o terapéuticas realizadas durante los siete días previos al desarrollo de la infección: manipulaciones digestivas (laparoscopia con o sin biopsia), urológicas (sonda vesical), respiratorias (intubación para ventilación), vasculares (catéteres intravenosos) y cirugía. También se incluyen alteraciones hematológicas (anemia, leucopenia y trombopenia) y el diagnóstico se realizó de acuerdo al Manual de Procedimientos del Servicio. Evolución. La curación se estableció mediante datos clínicos y humorales, que incluyeron los reactantes de fase aguda y en algunos casos, estudios microbiológicos después del tratamiento. La muerte del paciente fue valorada en el contexto de su relación directa con la infección. Selección de las variables. Procedimientos y Métodos de recolección de la información. Del expediente clínico se tomaron los siguientes datos. Enfermedad de base, de acuerdo con el sistema al que perteneciera; así como el antecedente de prematuridad y el peso al nacer. La Infección Fúngica Invasora o Infección Sistémica se clasificó según la literatura actualizada en: Candidemia y Candidiasis localizada. El cálculo de las tasas de incidencia, mortalidad, así como el promedio y la mediana se realizó utilizando las fórmulas siguientes. Tasa de Incidencia = Número de casos nuevos de una enfermedad durante un periodo dado, entre el total de egresos, por cien. Mortalidad Atribuible. Número de fallecidos por la enfermedad, entre el total de egresos, por cien. Los datos se procesaron de forma manual con calculadora y al final se empleó una PC Pentium III, con ambiente de Windows XP. Los textos se procesaron con Word XP, y las tablas y gráficos se realizaron con Excel XP. Los resultados se muestran en tablas y gráficos. RESULTADOS DEL TRABAJO En este período de tiempo que incluye la serie, la incidencia fue de 1, 8% (17 casos de 948 egresos), según se aprecia en el (gráfico 1); una cifra menor al 5% que se alcanza en los estudios (de la población global) de Europa y Norteamérica y menor también al 8% reportado para neonatos en Norteamérica (9). Según el estudio SENTRY, realizado en Estados Unidos, Canadá, Latinoamérica y Europa la incidencia de Candida spp., como causa de infección nosocomial fue del 9%. La incidencia global de infecciones sistémicas y en especial las producidas por Candida spp., se han incrementado en las unidades de cuidados intensivos neonatales, más que en otras áreas hospitalarias. Esto está ligado al incremento de nuevas técnicas y uso de antimicrobianos que hacen que estos microorganismos comensales se conviertan en patógenos capaces de interrumpir los mecanismos de defensa normales, causando modificaciones en la flora de la mucosa, favoreciendo la proliferación de hongos. Existen otros factores como la cirugía de patologías digestivas, el uso de esteroides que afectan directamente la actividad celular T, los leucocitos y los macrófagos favoreciendo el deterioro de la actividad fúngica. El cateterismo es otro factor predisponente ya que una vez que ha dañado a los tegumentos por medio de los mecanismos que se producen una vez dentro de la sangre, promoviendo la colonización y proliferación de microorganismos. En nuestro hospital, la UCIN junto a la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos y la Unidad de Cuidados Intermedios UCIM, muestran la mayor incidencia de infecciones por Candida spp. El hecho de que se piense en esta enfermedad de manera precoz, y quizás el uso de tratamiento profiláctico con Azoles en algunos pacientes; sobre todo en aquellos con bajo peso y prematuridad, sea la causa de que mostremos una incidencia menor que los estudios reportados. Uno de los aspectos de la Candidiasis invasiva que constituye motivo de mayor preocupación es la mortalidad. En esta serie de 17 pacientes que padecieron una infección fúngica, cuatro fallecieron, lo que muestra una cifra de mortalidad bruta de 0, 41%. De los cuatro fallecidos con Infección Sistémica, dos, fueron causados directamente por esta afección; lo que nos permite plantear que la mortalidad atribuible, (gráfico 3), fue de 0, 2%. Una vez revisada la literatura podemos apreciar que tanto la mortalidad bruta como la atribuible en nuestro estudio es menor que la reportada por otros autores, e inferior a las cifras fijadas de mortalidad de las fungemias por Candida en niños, cifras que oscilan entre 20 y el 40%. Según datos recientes, procedentes de Estados Unidos (38%) y España (33, 3%) se confirma la elevada mortalidad por infecciones causadas por Candida spp., en ambos estudios, se aprecia un incremento de la mortalidad con el decursar de los años, y esto se asocia fundamentalmente a una mayor mortalidad en la edad neonatal. En estos reportes se considera que el retardo en la instauración del tratamiento y las dificultades para el aislamiento en las muestras fueron las principales causas de la mortalidad, además se hace mención a la existencia de patologías de base graves que pueden enmascarar el proceso y en ocasiones las escasas opciones terapéuticas. Como hemos expresado antes, en nuestro centro se ha desarrollado con el decursar de los años, un pensamiento etiológico, en nuestros profesionales y dicho pensamiento incluye siempre a las especies del género Candida como posibilidad diagnóstica, por otra parte, a pesar de las dificultades económicas imperantes; el aislamiento nunca ha sido un problema, como tampoco lo ha sido la carencia de opciones terapéuticas. La frecuencia con que se aíslan las distintas especies de Candida varía de acuerdo a cada país e incluso dentro de los hospitales y de acuerdo al tipo de sala de hospitalización. En los últimos años se han realizado estudios que demuestran que a pesar de que Candida albicans es una de las especies más frecuentes, los casos de sepsis neonatal causados por otras especies de Candida no albicans han incrementado su frecuencia, con mayor resistencia a los antifúngicos, consideradas hasta hace algunos años de primera elección. Al tipificar las especies de Candida (tabla 1) se aprecia que Candida albicans solo representa el 17,6% mientras las especies no albicans, alcanzan el 82,4%, coincidiendo con estudios epidemiológicos que plantean que las especies no albicans han ido desplazando a Candida albicans que era las más frecuente. En estudios realizados en México se observa que la especie más frecuentemente aislada en hemocultivo con 48,6% es la Candida no albicans; estando este en correspondencia con estudios en países como Estados Unidos que reportan que el aislamiento del 87% en 1982 ha ido descendiendo hasta46% en el 2000. En Venezuela se ha reportado que el 66,3% de incidencia corresponde a Candida no albicans y en México se reporta 35% con evidente predominio de Candida no albicans. En niños críticamente enfermos de nuestro hospital, Candida albicans es la principal productora de Candidiasis localizada, mientras que las especies no albicans, especialmente, Candida tropicalis, son las causantes mayoritariamente de episodios de Candidemia y de Candidiasis relacionada con el catéter venoso central. Durante el periodo de este estudio fue imposible tipificar las especies no albicans, no obstante es válido señalar que a pesar de ser estudios realizados en el mismo hospital, se aprecian diferencias. Por otro lado en el recién nacido la Candidiasis localizada es más frecuente que la Candidemia, quizás por esto se encuentren diferencias entre el estudio de niños críticamente enfermos de UCIP y UCIM y nuestra serie. Para algunos autores la Candidemia es la forma mas común de presentación seguido de la infección del tracto urinario en neonatos. Los resultados indican que las Candidiasis son producidas generalmente por Candida no albicans, similar a loreportado por algunos autores y diferente a lo reportado por otros. Al analizar los factores asociados a la mortalidad entre los factores de riesgo conocidos (Tabla 3), se apreció que entre los factores de riesgo presentes en todos los recién nacidos sobrevivientes (100%), se encontraban la ventilación mecánica, el cateterismo venoso central, el antecedente de uso de antibiótico de amplio espectro y el uso de esteroides; y que estos mismos factores se encontraban en el 100% de los fallecidos y junto a la anemia (presente en el 92, 3% de los sobrevivientes y en el 100% de los fallecidos ) parecen ser los factores relacionados con la mortalidad. Yamamura reporta que la edad y la estancia en UCI, son los factores asociados a mayor mortalidad, mientras Reséndiz-Sánchez y Morales-Aguirre reportan que la intubación, el antecedente de neutropenia y plaquetopenia, además del uso de antibióticos, son los factores asociados a mayor mortalidad; mientras que Ruiz-Giardin y colaboradores no encontraron asociación significativa entre: sexo, uso previo de antibióticos, manipulaciones, leucopenia, transfusiones, anemia, días de estancia, tipo de antifúngico utilizado y una mayor mortalidad; y si reportan como variables que de forma independiente se asocian a mayor mortalidad, a la presencia de enfermedad de base, la presencia de hipotensión y el propio periodo de tiempo en que se realiza la investigación. Al valorar la mortalidad de la Candidemia, hay que tener en cuenta que su evolución clínica está condicionada por diferentes factores, tanto diagnósticos como terapéuticos, que contribuyen de manera significativa a la alta mortalidad de esta infección comparada con la sepsis bacteriana. Los factores de riesgo pueden comportarse de una u otra manera de acuerdo con un sin número de eventos. Entre los conocidos se encuentran: tamaño de la muestra, lugar donde se realice, tipo de paciente, entre otros. La escasa muestra de esta serie es un factor limitante del estudio, lo que no obstante, permite observar que la IFI nosocomial es también un problema de salud entre la población neonatal, capaz de cobrar vidas. El poco conocimiento al respecto así como la dependencia de múltiples factores hacen más difíciles su prevención, diagnóstico y tratamiento; este trabajo tiene como pretensión contribuir a elevar el conocimiento sobre este problema y poder trazar estrategias para continuar disminuyendo la mortalidad. Tabla 1. Tipificación de las especies de Candida según muestra de aislamiento.
Fuente: Expedientes clínicos. Tabla 2. Principales formas clínicas de la infección sistémica según etiología.
Fuente: Expedientes clínicos. Tabla 3. Factores asociados a la mortalidad entre los factores conocidos de riesgo.
Fuente: Expedientes clínicos. CONCLUSIONES La incidencia y mortalidad de la Infección sistémica por especies de Candida de origen nosocomial en recién nacidos, son menores a la reportada en la literatura. A pesar de esto, representa un importante problema de salud en nuestro servicio. La ventilación mecánica, el cateterismo venoso central, el antecedente de uso de antibiótico de amplio espectro y el uso de esteroides junto a la anemia fueron los factores de riesgo asociados a la mortalidad. Las especies no albicans han desplazado como agente etiológico a Candida albicans para convertirse en responsables de la mayor cantidad de infecciones fúngicas nosocomiales en el neonato.
Síntesis curricular de los Autores MS.c Dra. Tania Mejías-Martín. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral y en Neonatología. Master en Urgencias Médicas MS.c Dr. Héctor Pupo-Rodríguez. Especialista de Primer Grado en Pediatría. Master en Urgencias Médicas. MS.c. Dra. Ana Nastia Tamayo-Ortiz. Especialista de Primer Grado en Neonatología. Master en enfermedades infecciosas. MS.c. Dayami de Armas-Guerra. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral y en Neonatología. Master en Urgencias Médicas. Institución de los autores
Fecha de Recepción: 30/06/2011
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